Terapia con Mesalazina oral y tópica en CUCI
Dr. Jesús Kazuo Yamamoto Furusho
Fundador y Director de la Clínica de Enfermedad Inflamatoria Intestinal, Departamento de Gastroenterología.
Instituto Nacional de Ciencias Médicas y Nutrición Salvador Zubirán.
Los 5 aminosalicilatos tópicos (5-ASA)
Son la primera línea del tratamiento en los pacientes con colitis ulcerosa crónica idiopática (CUCI) y afectación distal.1,2,3
Aunque el mecanismo de estos fármacos se desconoce, estudios in vitro han mostrado inhibición de la síntesis de citocinas, disminución en la producción de radicales libres y efectos inmunosupresores directos.
Estudios con sulfasalazina muestran efectos de la flora colónica en la división hacia un compuesto inactivo (sufapiridina) y hacia la sustancia activa de 5-ASA.
Los meta-análisis han mostrado la eficacia de los 5-ASA administrados de forma tópica en pacientes con CUCI y Proctitis o Colitis Izquierda.
Los supositorios o enemas de 5 aminosalicilatos inducen remisión en más del 90% de los pacientes con proctitis o proctosigmoiditis.1,2,3
Tasas de hasta 94% han sido reportadas con enemas de mesalazina.4
En los pacientes con CUCI distal leve a moderado, diversos estudios apoyan la administración una vez al día de supositorios de 1g de mesalazina para la inducción de la remisión clínica.5
Los 5-aminosalicilatos se distribuyen mundialmente en forma de supositorios y enemas principalmente aunque se encuentran disponibles también en forma de espumas y geles.6
Los enemas
Alcanzan desde el sigmoides proximal hasta la flexura esplénica en los pacientes con CUCI que logran retenerlos; sin embargo, las espumas alcanzan hasta la mitad del sigmoides6, mientras que los supositorios son efectivos en los 5 a 8 cm distales del recto. Estudios recientes han mostrado que la administración de dos veces al día de mesalazina tópica es necesaria para reducir síntomas como la urgencia y el tenesmo rectal. 6,7
En pacientes con proctitis por CUCI, las guías actuales recomiendan dosis de 1g al día como terapia inicial para inducir remisión sintomática, ya que no se ha observado respuesta en dosis totales inferiores a un gramo.5
Los enemas de 5-ASA son superiores a los enemas de esteroides para la inducción a la remisión
Los diversos meta-análisis han mostrado que el tratamiento con enemas de 5-ASA son superiores a los enemas de esteroides para la inducción a la remisión y mejoría endoscópica e histológica, además de que los costos se reducen significativamente.
A pocos días del inicio del tratamiento debe haber mejoría sintomática en el sangrado y la cicatrización completa usualmente se alcanza al menos a las 4 a 8 semanas, por lo que se recomienda continuar el tratamiento hasta evaluar de manera objetiva la remisión bioquímica con calprotectina fecal o remisión endoscópica e inclusive histológica se podría considerar destetar a los pacientes de la terapia tópica con enemas a excepción de los pacientes con proctitis en donde deberán mantenerse toda la vida.1
Los pacientes con CUCI deben ser evaluados para falta de respuesta sintomática a la terapia de inducción con 5-ASA a las 4 a 8 semanas para determinar la necesidad de optimizar la terapia.
Ensayos clínicos aleatorizados de 5-ASA han mostrado que los pacientes logran remisión sintomática aproximadamente en:
Los pacientes que no toleran los medicamentos tópicos pueden ser tratados con 5-ASA orales, aunque en pacientes con proctitis o proctosigmoiditis, la tasa de respuesta es más baja que con terapia tópica.
Estudios recientes comparando 5-ASA administrado de manera tópica contra sistémica u oral
Muestran que las tasas de remisión clínica son significativamente mejores con medicamentos tópicos versus sistémicos u orales.3
Por otro lado, el beneficio de los 5-ASA orales sobre placebo para cicatrización de la mucosa (RR=0.69, 95% CI 0.62-0.77).3
Las preparaciones de espuma o enemas deben ser utilizados si la extensión es mayor a 8 cm, y generalmente la respuesta se observa a la semana 3 o 4.
Los pacientes que no tienen respuesta adecuada a la terapia tópica deben ser tratados con combinación de terapia tópica más oral de 5-ASA, ya que se ha demostrado en diversos estudios que se logra inducción y mantenimiento de la remisión en estos pacientes con CUCI.1
La toxicidad relacionada a 5-ASA es rara en la práctica clínica.
En ensayos clínicos, el 30% de los pacientes que presentan efectos adversos, únicamente el 1-2% son graves.
Los síntomas principales asociados son flatulencia, dolor abdominal, náusea, diarrea y cefalea progresiva.8
1. Yamamoto-Furusho JK, Gutiérrez-Grobe Y, López-Gómez JG, Bosques-Padilla F, Rocha-Ramirez JL. The Mexican consensus on the diagnosis and treatment of ulcerative colitis. Rev Gastroenterol Mex. 2018;83: 144-167.
2. Yamamoto-Furusho JK, Bosques-Padilla F, de-Paula J, et al. Diagnosis and treatment of inflammatory bowel disease: First Latin American Consensus of the Pan American Crohn's and Colitis Organisation. Rev Gastroenterol Mex 2017;82: 46-84.
3. Lie MRKL, Kanis SL Hansen BE, van der Woude. Drug therapies for ulcerative Proctitis: Systematic Review and Meta-analysis. Inflamm Bowel Dis.
2014; 20(11): 2157 - 2178.
4. Marshall JK, Irvine EJ. Rectal aminosalicylate therapy for distal ulcerative colitis: a meta-analysis. Aliment Pharmacol Ther 1995; 9:293.
5. Andus T, Kocjan A, Müser M, et al; International Salofalk Suppository OD Study Group. Clinical trial: a novel high-dose 1g mesalamine suppository (Salofalk) once daily is as efficacious as a 500-mg suppository thrice daily in active ulcerative proctitis. Inflamm Bowel Dis. 2010;16: 1947-1956.
6. Cohen RD. Dalal SR. Systematic Review Rectal Therapies for the Treatment of Distal Forms of Ulcerative Colitis. Inflamm Bowel Dis. 2015; 21(7): 1719 - 1736.
7. Campieri M, De Franchis R, Bianchi Porro G, et al. Mesalazino (5-aminosalicylic acid) suppositories in the treatment of ulcerativo proctitis or distal proctosigmoiditis. A randomized controlled trial. Scand J Gastroenterol 1990; 25:663.
8. Levine DS, Riff DS, Pruitt R, et al. A randomized, double blind, dose response comparison of balsalazide (6.75g), balsalazide (2.25 g), and mesalamine (2.4 g) in the treatment of active, mild to moderate ulcerative colitis. Am J Gastroentrol 2002, 97: 3078-3086.