Manejo de la colitis ulcerosa en la mujer embarazada
Dr. Manuel Alejandro Martínez Vázquez
Escuela de Medicina y Ciencias de la Salud, Tecnológico de Monterrey, Monterrey, Nuevo León.
Profesor de Cátedra de Gastroenterología.
La Enfermedad Inflamatioria Intestinal (EII) en la mujer embarazada
Es un trastorno crónico que afecta predominantemente a adultos jóvenes en sus años reproductivos. Muchas mujeres jóvenes con EII, expresan preocupación por el efecto que tendrá su enfermedad en la fertilidad, el curso del embarazo, desarrollo fetal, lactancia y el crecimiento de sus hijos; no olvidemos que los varones de la misma forma expresan preocupación por la calidad del semen y efectos que potencialmente puedan interferir en la fertilidad.
En esta revisión se expresa el manejo del escenario más común y sencillo en mujeres jóvenes, el tratamiento de la mujer embarazada con colitis ulcerosa en remisión o actividad leve a moderada. Adicional comentamos datos puntuales de la fertilidad masculina. Los escenarios de manejo de terapia biológica y enfermedad severa no se tocan en este documento.
Las guías de manejo mencionan como prioridad el asesoramiento previo a la concepción en la EII ya que se asocia con mejores resultados del embarazo. Las personas con EII que estén planeando un embarazo deben recibir asesoramiento previo al embarazo para abordar las preocupaciones de los futuros padres, buscar la remisión de la enfermedad y discutir el uso de medicamentos durante el embarazo.
Antes que nada, es importante que para la elección del tratamiento tanto inducción como mantenimiento, no cambian las reglas. Se identifica severidad y extensión como factores que definen la elección del manejo y se valora el potencial efecto adverso que pudieran tener los fármacos.1
La actividad de la enfermedad es el principal factor que predispone a la prematuridad y a los bebés con bajo peso al nacer, siendo estos dos eventos esperados en la mujer que no está bien controlada. Múltiples y pequeños estudios observacionales sobre el embarazo en mujeres con EII, concluyen que el embarazo puede ser normal. El riesgo de mortalidad fetal (aborto espontáneo, muerte fetal o muerte neonatal) no es mayor para los pacientes con EII, pero existe un mayor riesgo de parto prematuro (< 37 semanas) y bajo peso al nacer (< 2,5 kg) en madres con EII.
Sulfasalazina y 5-aminosalicilatos
Los medicamentos con sulfasalazina y 5-aminosalicilatos (5-ASA) se usan comúnmente para tratar la colitis ulcerosa (CU). Las mujeres con CU tienen un riesgo de recaída durante el embarazo y el posparto de 2,19 (IC 95%: 1,25 a 3,97) veces mayor que las mujeres no embarazadas con EII. En general, los estudios no informan un mayor riesgo de malos resultados en el embarazo o resultados neonatales adversos con los medicamentos 5-ASA, y tanto la sulfasalazina como la mesalazina pueden continuarse durante el embarazo y la lactancia. Dado que la sulfasalazina interfiere con la absorción de folato, se recomienda una dosis de ácido fólico más alta de lo habitual (2 mg/día) como suplemento.1,3
La mesalazina se usa ampliamente para tratar episodios agudos de enfermedad inflamatoria intestinal y como tratamiento de mantenimiento.
Se pueden detectar pequeñas cantidades de 5-ASA y acetil-5-ASA en el plasma materno y del cordón umbilical durante el tratamiento con sulfasalazina o mesalazina.3
Es importante mencionar que a pesar de que es un fármaco seguro demostrado en diferentes revisiones y aceptado en guías de manejo, la idea de retirarlos como potenciales efectos teratógenos aún existe. Y que justamente la actividad de la enfermedad y no el medicamento es lo que se asocia a complicaciones y actividad. Suspender mesalazina en el embarazo es más un error de médicos no asociados al manejo de la EII. La epidemiología de la enfermedad ha cambiado recientemente y probablemente muchos de ellos no solían atender pacientes con esta patología, pues sencillamente no había tantos casos en nuestro país.
Diferentes manejos médicos en el embarazo
Corticosteroides
En un registro prospectivo de embarazos, los hijos de mujeres expuestas a corticosteroides durante el embarazo tenían más probabilidades de tener resultados adversos en el embarazo.
Esto enfatiza la importancia de controlar la actividad de la enfermedad antes y durante el embarazo con terapia ahorradora de esteroides.
Terapia biológica en embarazo
De acuerdo con guías ECCO para las mujeres con enfermedad activa justo antes o durante el embarazo, o con enfermedad que es difícil de controlar, se recomienda continuar con el tratamiento con productos biológicos anti-TNF o sin TNF durante todo el embarazo. La última dosis de anti-TNF en el tercer trimestre debe programarse de acuerdo con la fecha prevista de parto para reducir la exposición fetal.2
¿Qué sucede cuando la mujer embarazada descontinúa el tratamiento?
Un estudio muy interesante, porque evalúa a mujeres embarazadas y de manera separada la percepción de médicos con cuestionarios separados.
Estudiaron 68 embarazos de mujeres con EII. Ocurrieron 15 eventos adversos asociados al embarazo en 13 pacientes. La mayor tasa de falta de adherencia (auto reportada) ocurrió en mujeres con mesalazina, misma que ocurrió durante el primer trimestre.
Sorprendentemente la no adherencia auto reportada fue significativamente superior que lo que estimaban los médicos (p =0.0116), y se observó suspensión del tratamiento en 42.1% en el grupo que se identificó como no adherente a tratamiento.4,5
El análisis de regresión logística reveló que la falta de adherencia al tratamiento fue un factor de riesgo para recaída [odds ratio (OR) 7.659, 95% CI 1.928-30.427, p =0.038], y posiblemente por resultados adversos del embarazo (OR 8,378, IC del 95%: 1,350-51,994, p = 0,023). Entre el subgrupo de pacientes tratados con mesalazina oral sola, se confirmó que la falta de adherencia era un factor de riesgo independiente de recaída (p = 0,002). En ese estudio los médicos subestimaron la falta de adherencia a la mesalazina en pacientes embarazadas con CU y esto contribuyó a la recaída6 de la enfermedad y posiblemente a los resultados del embarazo.
Esquemas de tratamiento y monitoreo en mujeres embarazadas.
El manejo no tiene por qué ser diferente respecto a la enfermedad (CU), al embarazo y población general. Además, el monitoreo no cambia.1
Conclusión
No existe sustento para que el embarazo sea un criterio de suspensión de tratamiento médico con mesalazina para EII, CU y EC. Todos los escenarios se deben de personalizar. La administración de mesalazina en las mujeres con CU, es el manejo estándar de la forma leve a moderada, en quien desea embarazarse o que está embarazada. Dado el bajo riesgo de resultados adversos en el embarazo asociados con antibióticos, 5-aminosalicilatos [5-ASA], corticosteroides y agentes anti-TNF, las mujeres embarazadas que experimentan un brote pueden en general ser tratadas de acuerdo con las directrices actuales para pacientes no embarazadas.
1. Torres J, Chaparro M, Julsgaard M, Katsanos K, Zelinkova Z, Agrawal M, Ardizzone S, Campmans-Kuijpers M, Dragoni G, Ferrante M, Fiorino G, Flanagan E, Gomes CF, Hart A, Hedin CR, Juillerat P, Mulders A, Myrelid P, O'Toole A, Rivière P, Scharl M, Selinger CP, Sonnenberg E, Toruner M, Wieringa J, Van der Woude CJ. European Crohn's and Colitis Guidelines on Sexuality, Fertility, Pregnancy, and Lactation. J Crohns Colitis. 2023 Jan 27;17(1):1-27. doi: 10.1093/ecco-jcc/jjac115.
2. Odufalu FD, Long M, Lin K, Mahadevan U; PIANO Investigators from the Crohn’s and Colitis Foundation (CCF) Clinical Research Alliance recruited patients for their respective centers for participant enrollment. Exposure to corticosteroids in pregnancy is associated with adverse perinatal ou comes among infants of mothers with inflammatory bowel disease: results from the PIANO registry. Gut. 2022 Sep;71(9):1766-1772. doi: 10.1136/gutjnl-2021-325317. Epub 2021 Oct 22. PMID: 34686575.
3. Marteau P, Tennenbaum R, Elefant E, Lémann M, Cosnes J. Foetal outcome in women with inflammatory bowel disease treated during pregnancy with oral mesalazine microgranules. Aliment Pharmacol Ther. 1998 Nov;12(11):1101-8. doi: 10.1046/j.1365-2036.1998.00417.x. PMID: 9845399.
4. Huang VW, Chang HJ, Kroeker KI, Goodman KJ, Hegadoren KM, Dieleman LA, Fedorak RN. Management of Inflammatory Bowel Disease during Pregnancy and Breastfeeding Varies Widely: A Need for Further Education. Can J Gastroenterol Hepatol. 2016;2016:6193275. doi: 10.1155/2016/6193275. Epub 2016 Sep 20. PMID: 27725926; PMCID: PMC5048030.
5. Watanabe C et al Non-adherence to Medications in Pregnant Ulcerative Colitis Patients Contributes to Disease Flares and Adverse Pregnancy Outcomes. Dig Dis Sci. 2021 Feb;66(2):577-586. Epub 2020 Apr 6.
6. Severs M et, al Clinical Predictors of Future Nonadherence in Inflammatory Bowel Disease. Inflamm Bowel Dis. 2017 Sep;23(9):1568-1576.